Il gigante dai sogni bagnati – a cura di Marcello Lamartina e Amelia Interrante
Il gigante dai sogni bagnati
Il Fatto
Un pomeriggio di autunno inoltrato, in ambulatorio: Francesca, la segretaria, entra e con fare perplesso mi annuncia il prossimo paziente: un gigante di 26 anni, di oltre due metri di altezza per 160 Kg. La prima perplessità è stata: “e ora dove si siede?”. Per fortuna la sedia ha retto. Con lo sguardo basso, triste e timido, Alfredo (nome di fantasia) con riottosità mi dice che il suo problema è bagnarsi la notte. Non ha amici, non ha una vita sociale apprezzabile, non beve, non fuma.
Il misfatto
Questo disturbo è persistente sin dalla infanzia (enuresi primaria), avviene ogni notte e non è mai stato curato per la vergogna di parlarne con il medico, sia da parte della sua famiglia che da parte sua. La sua condizione è fra l’altro aggravata dai tratti somatici: nessun presidio di assorbenza è delle dimensioni opportune per svolgere in pieno la sua funzione.
Ulteriori fatti
Indago sul suo lavoro (nulla di rilevante), anamnesi familiare negativa, su comorbilità (nessuna evidente: esami ematochimici nella norma). Il diario minzionale mostra una regolare distribuzione dei liquidi assunti (1,5 litri in totale), un numero di minzioni diurne di oltre 15 con 1/2 episodi di urgenza, senza fughe di urina. OAB score 40. Ogni notte bagnata. (BMI: 39,8). L’esame obbiettivo non evidenzia anormalità di sorta, con esame neurourologico negativo. Una ecografia dell’apparato urinario mostra reni regolari con pareti vescicali di spessore aumentato (oltre 9 mm), un residuo postminzionale di 60-70 ml con prostata volumetricamente nella norma. Una uroflussometria libera ha evidenziato una riduzione del flusso massimo e medio, con residuo postminzionale confermato. Alfredo ha disturbi del sonno: fenomeni di sonnambulismo, russamento e difficoltà di risveglio sia di notte che al mattino, mi hanno spinto a richiedere la consulenza di Amelia, coautrice del caso clinico in oggetto, pneumologa che ha indicato la necessità di eseguire una polisonnografia con lo studio di eventuali apnee notturne. L’OSA (Apnee-Ipopnee Ostruttive del Sonno) è un disturbo respiratorio del sonno caratterizzato da riduzione e/o cessazione del flusso aereo in presenza di sforzi respiratori con episodi di collasso delle alte vie aeree a cui si associano, spesso, desaturazione ossiemoglobinica, microrisvegli e poliuria notturna.
Poligrafia dinamica registrata durante respiro spontaneo di aria ambiente. Il paziente ha trascorso 2h 37’’ (pari al 37% del tempo totale di registrazione) con SpO2<90%, SpO2min associata ad eventi pari a 62%. Si osservano numerosi eventi ipo-apnoici a carattere costruttivo desaturanti e prolungati periodi di ipoventilazione ed intenso russamento. Quando compatibile con OSAS di grado severo. Si consiglia di eseguire visita cardiologica con ECG ed esame ecocardiogarafico, visita ORL, RX Torace in 2 proiezioni, emogasanalisi e adattamento a supporto ventilato notturno.
…e l’esame urodinamico una iperattività detrusoriale con note di ostruzione:
L’artefatto
Come si può notare dal grafico, la registrazione del tracciato non parte con la vescica a volume 0, ma a causa di difficoltà da parte del catetere da studio (6 Ch) ad arrivare fino nel lume vescicale (uretra molto lunga, oltre 35 cm e con verosimile patologia ostruttiva del collo vescicale), l’inizio dello studio è avvenuto con vescica parzialmente ripiena e diversi artefatti hanno comportato la ripetizione più volte dei tracciati.
Trattamento
applicazione di pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP continuous positive airway pressure) attraverso maschera nasale.
Dopo un mese di tale terapia, riduzione delle notti bagnate (3-4 per settimana).
La somministrazione di alfalitico e di antimuscarinico, ha ridotto le notti bagnate a 1-2 alla settimana e ridotta la pollachiuria e gli episodi di urgenza giornalieri.
Conclusioni
La prevalenza dell’enuresi notturna è approssimativamente del 20% a 5 anni, del 5-10% a 6 anni, dell’1,5-5% tra i 9 e 10 anni, dell’1% in età adolescenziale e lo 0,5-0,8% nell’età adulta (1,2,3). La fisiopatologia è multifattoriale (4-5) con sommazione di poliuria notturna, iperattività detrusoriale e disturbi del sonno e del risveglio. Il caso clinico in questione mostra come sia essenziale affrontare il problema da diversi punti di vista: urologico, metabolico, pneumologico, psicologico, ecc. con la evidente necessità di team multidisciplinare. Alfredo è in osservazione, è stato inviato anche a consulto endocrinologico e dietologico. Il fatto che finora abbia risposto discretamente alle cure, mi fa ben sperare che con il corretto supporto psicologico, possa recuperare la socialità che deve essere propria della sua età.
Bibliografia
- 1.Nappo S. et all. Nocturnal enuresis in the adolescent: a negleted problem. BJU Int 2002, 90:912-7
- 2.2)Kaneko K. Treatment for nocturnal enuresis: the current state in Japan. Pediatr Int 2012, 54:8-13
- 3.Yeung CK et all.Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU Int 2004, 93:341-5
- 4.Katz G et all. Nocturnal enuresis in the adult. Curr Urol Rep. 2020, 21(8):31
- 5.Nevèus Tryggve. Pathogenesis of enuresis: Towards a new understanding. Int J Urol. 2017, 24:174-182
FATTI, MISFATTI, ARTEFATTI
a cura di
Marcello Lamartina e Amelia Interrante
Unità operativa di urologia e Unità operativa di pneumologia
Casa di Cura Candela – Palermo
